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急性肺栓塞急诊如何规范化诊疗?


急性肺栓塞(PE)患者猝死率高,具有“高发病率、高死亡率、高误诊率、低治疗率”的特点。因此,PE是急诊的高危疾病。

什么是急性肺栓塞?肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。临床上主要的是肺血栓栓塞。急诊哪些病人需要考虑肺栓塞?肺栓塞的临床表现缺乏特异性,患者有任何新出现的不明原因呼吸困难、胸痛、低血压或晕厥,均可怀疑肺栓塞,而后进行临床可能性评估(见图1),以决定是否需要进一步检查来诊断PE。

  图1:急诊PE诊断流程图

CT肺动脉造影(CTPA)是诊断PE的第一选择,但也有造影剂过敏、造影剂肾病、放射线损害等副作用,不适于大范围筛查。危险度分层为治疗策略制定提供指导临床确诊的PE患者,需先根据wells标准(表1)和修正Geneva评分(表2)将病人分为低危、中危及高危组,而后根据具体临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物等指标先对患者进行危险度分层(表3),进而制定相应的治疗策略。

  表1:Wells标准

  表2:修正Geneva评分

  表3:危险度分层表

具体治疗措施有哪些?抗凝:采用肝素或低分子肝素,续用华法令。调整INR在2-3之间。对于危险因素可在短期内消除的病人(如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等),抗凝治疗3个月即可;对于栓子来源不明的首发病例,给予抗凝治疗至少6个月;部分病例需要终身抗凝。溶栓排除禁忌证后,溶栓是高危患者的一线治疗选择。溶栓时间最好在48小时内进行,14天内也有效。药物首选重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),50-100 mg在2小时内给药。50 mg和100 mg的优劣性目前尚无定论。溶栓后,注意每2-4小时监测活化部分凝血活酶比率(APTT-R),待APTT-R降至2时开始肝素或低分子肝素抗凝治疗,最后续用华法令。手术取栓血栓摘除术死亡率高,临床上极少进行。仅适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞,或肺动脉主干、主要分支完全堵塞且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行,不可因追求血管造影的结果也在段肺动脉中进行,当血流动力学改善后就应终止操作。

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